Kısırlık

Kısırlık kısaca, çocuk sahibi olamama olarak da belirtilse de, bilimsel olarak infertilite olarak adlandırılmaktadır. İnfertilite bilimsel olarak, “bir kadın ve bir erkeğin bir yıllık korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edememesi” olarak tanımlanmaktadır. Düzenli cinsel ilişkiden kastedilen, kadın hastanın yumurtlama dönemlerinde haftada 2-3 kere cinsel ilişki sıklığının bulunmasıdır.
Kısırlık kelimesi, veya kısırlık hastalığı, tedavilerin olduğu dönemlerden önce ortaya çıkmış bir tarifleme olduğundan insanlarda hala ümitsizliğe sebep olmaktadır. Artık birçok hastalığın tedavisi olduğu gibi, bu hastalığın da birçok tedavi seçeneği bulunduğundan, hastalarımızın doğru motivasyon ile hareket edebilmesi için biz infertilite kelimesini kullanmayı tercih ediyoruz. Yine de hastalarımız ile görüşmelerimizde bilginin daha anlaşılır olabilmesi için günlük kullanımda geçen kelimeleri kullanmaktayız.
İnfertilite her ne kadar bir yıllık ilişki ile gebeliğin elde edilememesi olarak tanımlansa da, 35 yaş üzerindeki kadınlarda bekleme süresi daha kısa tutulmalı, özellikle 40 yaş üzerindeki kadınlar için bekleme süresi 6 aydan daha uzun olmamalıdır. Bu nedenle; kısırlık şüphesi bulunan her çiftin, temel araştırmaların yapılabilmesi için bir uzmana başvurması gerekmektedir. Kısırlık problemi, yeni geliştirilmiş tedavi yöntemleri ile tedavisi olabilen bir hastalıktır ve tedavi ne kadar erken planlanırsa, sorunun çözümü o kadar erken ve yüksek olacaktır.
İnfertilite ayrıca primer veya sekonder olabilir. Primer infertilite, çiftin hiç gebelik elde etmediği ve henüz çocuk sahibi olamadığı durum iken, sekonder infertilitede çiftin önceden bir gebelik ve çocuk öyküsü bulunmaktadır ve sonradan bu hastalık oluşmuştur.
Kısırlık ile ilgili cevaplanması gereken bir soru da “ kısırlık doğuştan mıdır, sonradan olur mu ” sorusudur. Tabi ki birçok hastalık gibi, infertilite de doğuştan sebeplerle oluşabildiği gibi, sonradan da oluşabilir. Önemli olan infertiliteye neden olan sebebin doğru tespit edilmesidir. Doğru tespit, doğru çözümlerin anahtarıdır.

Dünyada, ülkeler arasında ufak farklılıklar görülse de, kısırlık oranı yaklaşık yüzde 10 civarında seyretmektedir. Türk ırkında da bu oran yüzde 10’dur. Çocuk isteyen çiftlerin yüzde 80’i ilk 6 ayda gebe kalırken, yüzde 10’u ikinci 6 ayda hamilelik elde etmekte ve yüzde 10’u da bir yıl sonunda kısırlık problemi ile baş başa kalmaktadır. Birinci yıl sonunda gebelik elde etmemiş çiftlerden de sonradan kendiliğinden gebe kalanlar görülse de bu oran çok düşük olduğundan hastalarımızın daha fazla oyalanmadan danışmanlık alması ve sonrasında bir infertilite uzmanının profesyonel bilgisine başvurması doğru olacaktır.

Hastalarımızdan aldığımız sık sorulardan birisi de “kısırlık kaç yaşında başlar ?” sorusudur. Kısırlığın özellikle görüldüğü bir yaş olmayıp, yetişkin her bireyde görülebilmektedir. Yine de kadın yaşının çok belirleyici olduğunu görüyoruz. Kısırlık kadınlarda yaş arttıkça çok daha sık görülmektedir. Erkeklerde de yaşın artması ile üreme fonksiyonlarında bozulma, kadın kadar çok olmasa da izlenmektedir. Örneğin, 20’li yaşlarındaki bir çift için oran yüzde 10 altında iken, 30-35 yaşlarındaki bir çift için yüzde 14 civarında seyretmekte, 35-39 yaşlarındaki bir çift için oran yüzde 20’ye ve 40-44 yaş aralığındaki bir çift için de kısırlık oranı yüzde 25’e varmaktadır. Kadın hasta menopoza yaklaştıkça yumurtalık rezervi azalacağından, infertilite oranı da artış gösterecektir.

Tüm infertil vakalar içerisinde hastaların cinsiyetlerine göre ayrıştırma yapılacak olursa, sadece erkek kısırlığı oranı yaklaşık yüzde 30 iken, sadece kadın kısırlığı yüzde 40-50 civarındadır. Kadın ve erkek kısırlığının birlikte olması da çiftlerin yüzde 20-30’unda görülmektedir. Yani, tüm hasta grubunda yüzde 50-60 infertilite erkek sebepli olarak izlenirken, yüzde 60-90 kadına ait sebepler bulunmaktadır. Bu nedenle, kısırlık sebepleri araştırılırken sadece kadın veya sadece erkek hastanın muayene olması ve infertilite araştırmasından geçmesinden ziyade, çift bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Bu şekilde, kısırlık oluşum nedenleri daha iyi tespit edilebilir ve tedaviler daha doğru planlanabilir, ve doğru tedaviler her zaman daha yüksek oranla başarıyı getirecektir.

İnfertilite nedenleri araştırılmaya başlanmadan önce, çiftin muhtemel sebepler hakkında bilgisinin olması, araştırma safhasına neyin neden yapılacağını daha iyi anlamasını ve daha bilinçli olmasını sağlar. Bu nedenle, erkekte kısırlık testi detaylarına girmeden bu bölümümüzde “ erkekte kısırlık neden olur ?” sorusunu basitçe özetlemek istedik.
Erkek hasta için sperm üretimi veya iletiminin etkilendiği birçok sebep mevcuttur:

1 – Pretestiküler sebepler;
Burada problem testise sperm üretimi için emir verecek beyin hormonlarındaki bozukluklardır. Yani problem, erkeğin testisinde veya testisin ürettiği spermi güçlendirecek ve taşıyacak kanallarda değil, bütün sistemi kontrol eden ve emir veren beyin ve onun kontrolündeki hormonlardadır. Bu problemler Kallmann Sendromu ve İdiopatik Hipogonadotropik Hipogonadizm gibi doğumsal olabileceği gibi, beyindeki tümörler, kas geliştirici ve testosteron / anabolik steroid içeren ilaçlar, prolaktin hormon yüksekliği, tiroid bezine ait hastalıklar gibi sonradan da oluşabilir. Bu durumda, hormon ve destek ilaç kullanımı ile sperm üretimi sağlanabilir.

2 – Testiküler sebepler;
Bu grup hastalıkta problem testisin kendisindedir. Beyin tarafından “ sperm ve erkeklik hormonu olan testosteron üret ” emrini normal olarak almasına rağmen, testisin kendi yapısal bozukluğu sebebi ile gerekli sperm ve testosteron üretilemez. Klinefelter Sendromu ve Y kromozom mikrodelesyonu gibi kromozom anomalileri ile inmemiş testis gibi hastalıklar doğuştan gelen hastalıklar olup, testisin yeterince olgunlaşamaması ile sonuçlanır. Kabakulak orşiti gibi testisleri tutan enfeksiyonlar, sertleşme problemlerinde ve kas geliştirmek için kullanılan ilaçlar, testislerin darbe alması, toksik maddelere maruz kalma ve bazı sistemik hastalıklar da sonradan testis dokusunun zarar görmesine ve sperm üretiminin bozulmasına neden olabilir. Ayrıca, erkek hastanın sigara kullanımı, düzenli alkol kullanımı, şişmanlık, vücut geliştirme ve stres de sperm üretimini kötü yönde etkilemektedir. Hatta hamile kadınların gebeliklerinde sigara kullanması da, erkek bebeklerinin testis gelişimi üzerinde kötü etkilere sahiptir ve ileriki yıllarda kısırlık sebebi olabilmektedir.
Testisleri kötü yönde etkileyen bir diğer sebep de varikosel hastalığıdır. Varikosel, testisin içerisinde bulnan kesede bulunan testis damarlarının normalden fazla genişlemesi durumudur. Testise verdiği esas zarar, bu genişlemiş damar yumağı içerisindeki artmış kan sebebi ile testis kesesi içerisindeki ısının yükselmesidir. Yüksek ısıya mağruz kalan testis kötü yönde etkilenebilir. Varikosel haricinde testisteki ısının artışına neden olan diğer durumlar da ( dar iç çamaşırı ve pantolon giylmesi, sürekli oturmak, sıcak ortamlarda çalışmak ) aynı şekilde testiste sperm üretimini kötü yönde etkileyecektir.
Testis yetmezliği oluşmuş olan hastalarda sperm üretimi olmadığı için, hastalara önerilmesi gereken tedavi yöntemi sperm bağışı ile tüp bebek tedavisi olmalıdır. Yine de testis yetersizliğinin kesinleşmesi açısından bilinen bir sebep bulunmadı ve hormon analizleri de şüphede kalıyor ise, testisten biyopsi yani testisten örnek alınarak incelenmeli ve spermin olması durumunda bu sperm ile, spermin bulunmaması durumunda sperm bağışı ile tedavi devam ettirilmelidir.

3 – Posttestiküler sebepler;
Burada sorun, sperm testiste üretildikten sonraki kanal sistemindedir. Bu kanal sistemi spermi sadece taşımakla kalmayan, onu olgunlaştıran bir sistem olduğundan, erkeğin tüplerindeki herhangi bir problem de spermin iletimini ve kalitesini etkileyecektir. Kistik fibrozis gibi genetik hastalıklar ile doğuştan olabilirken, kanalların darbe alması, bağlanması veya enfeksiyon kapması da normal çalışamamasına neden olacaktır. Ayrıca kasık fıtığı ameliyatı veya varikosel ameliyatı gibi müdahaleler de doğru hasta grubuna, doğru teknikle yapılmadığında faydadan çok zarara neden olabilmektedir. Kanallara ait problemlerde, spermin cerrahi yol ile elde edilmesi mümkün olduğundan, cerrahi yoldan sperm eldesi ile ( hastanın tıbbi sebebine bağlı olarak TESA, TESE, mikroTESE, PESA, MESA yöntemlerinden biri denenebilir) tüp bebek tedavisi önerilmelidir. Enfeksiyon gibi durumların tedavisi kanallardaki hasarın düzelmesini sağlamasa da bir miktar iyileşme sağlayacağı ve hastanın genel sağlığı için önerilmektedir.

Tüm taramalara rağmen erkelerde sperme ait problemlerin neredeyse yarısında anlamlı bir sebep bulunamaz. Sebebin bulunduğu durumların bir kısmında çözümler mevcuttur.

“ Kadınlarda kısırlık kimlerde görülür ?” sorusunun cevabı aslında tüm kadınlarda görülebilir şeklinde olmalıdır. Çünkü bazı durumlar ileri yaşlarda daha sık izlenirken, bazı durumlar da genç yaşlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır. Kadın hastalarda çocuk sahibi olamamanın birçok sebebi mevcuttur:

1 – Yumurtalıklara ( overler ) ait problemler;
En sık kadın kısırlığı sebebi olarak gösterilen durum, yumurtalıkların yeterince doğru çalışıp olgun yumurta gelişimini sağlayamamasıdır. Yumurtalıklar oldukça kompleks bir yapıya sahip olduğundan düzgün çalışmamasına neden olan birden fazla mekanizma vardır.

Yumurtalık rezervinin tükenmesi: Kadın bireyler belirli bir yumurta sayısı ile doğarlar ve tüm hayatları boyunca da bu yumurtaları harcarlar. Yumurtalar çok azaldıktan veya kaliteleri çok düştükten bir süre sonra da menopoz durumu oluşur. Yumurta üretimi sonradan sağlanamadığı için over rezervinin tükenmesi geri dönüşümsüzdür. Turner sendromu gibi bazı genetik hastalıklar ile yumurtalıkların zarar gördüğü bazı özel durumlarda, yumurtalıklardaki rezerv çok daha hızlı tükenmektedir ve erken menopoz oluşabilmektedir. Bu durumda, önerilmesi gereken tedavi yöntemi yumurta bağışlı tüp bebek tedavisi ( yumurta donasyonu ) olmalıdır.
Polikistik over sendromu: Yumurtalıklar normalde en uygun yumurtayı geliştirirken, bu hastalıkta, belirli bir yumurta tam olarak olgunlaştırılıp kullanılamamakta ve zaman içerisinde olgunlaşması yarım kalmış yumurtalar yumurtalık yüzeyinde birikmekte ve yumurtlamayı iyice imkansız hale getirmektedir. Bunun sonucu olarak da hastaların ultrason muayenesinde polikistik yumurtalar görülmektedir. Yumurtlama bozukluğunun bu tipinde yapılması gereken, hastanın klinik durumuna göre doğru ilaçların kullanılması ve yumurtlamanın yeniden sağlanması olmalıdır. Bu tedaviye ek olarak başarı şansını arttırmak için aşılama ( IUI ) veya tüp bebek tedavisi ( IVF ) de uygulanabilir.

Hipotalamohipofizer nedenler: Burada sorun beyin tarafından uyarılması gereken yumurtalıkların yeterince çalışmaması neticesinde olgun yumurta üretilememesidir. Bu durumun sebebi olarak, beyinde üretilen hormonların yetersizliği, beyindeki tümörler, obezite yani şişmanlık, anoreksi gibi çok düşük ağırlık, yoğun stres gibi durumlar gösterilebilir. Bu gibi durumlarda doğru hormon kullanımı ile tüp bebek tedavisi gayet iyi sonuçlar vermektedir.
Diğer organlara ait hormon bozuklukları: Yumurtalık haricindeki organlara ait hormon bozuklukları bazen gözden kaçabilmektedir. Süt hormonu olarak adlandırılan prolaktin hormonu emzirme haricinde yükseldiğinde yumurtlama düzeni bozulur. Aynı şekilde tiroid bezine ait hormon bozuklukları da yumurtlama bozukluğu sebebi olabilir. Bu hormonlara ait problemlerin, tedaviler öncesinde mutlaka çözümlenmiş olması sağlıklı bir gebeliğin eldesi ve devamı için elzemdir.

Tüm araştırmalara rağmen bazen yumurtlamamanın tam olarak nedeni bulunamayabilir. Bu durumlarda en sık sebep, tüm hormonların normal olarak üretilmesine rağmen, yumurtalıkların bu hormonlardan gelen uyarıyı yeterince algılayamaması ve yanıt verememesidir.

2 – Tüplere ( tubalar) ait problemler;
Tüpler yumurtalıklar ile rahim arasında bir bağlantı görevi görmekte ve bu nedenle de kısırlık nedenleri nelerdir diye araştırılırken, mutlaka değerlendirilmesi gereken organlardandır.
Tüplere ait en sık sorunlardan biri tüplerin tıkalı olması veya normalden daha geniş olması ve tüplerde sıvı birikimi ile seyreden hidrosalpinks veya piyosalpinks gibi durumları oluşmasıdır. Tüplerin tıkanması da, normalden genişlemesi de bir hasarın göstergesidir ve genellikle geçirilmiş bazı enfeksiyonların bırakmış olduğu hasar veya geçirilmiş bir cerrahinin hasarı neticesinde olur, çok nadiren de doğumsal olarak hatalı oluşmuş olabilir. Tüpleri etkileyen enfeksiyonlar, kadının hayatının herhangi bir döneminde geçirilmiş olan Klamidya ve Gonore gibi cinsel yol ile bulaşan hastalıklar olabileceği gibi, tüberküloz gibi cinsel yol ile bulaşmayan hastalıklar neticesinde de oluşabilir. Bu özel enfeksiyonlar karın içerisinde sessizce ilerleyip çoğunlukla hiçbir şikayete de neden olmayacağından, hastalar çoğu zaman bu enfeksiyonu ne zaman almış olduklarını bilemezler. Ayrıca, kadınların kısırlık muayenesi olarak tarifledikleri jinekolojik muayene ve ultrason değerlendirmesi ile tüplerde tıkanıklık olup olmadığı görülemez, genişlemiş tüplerde de ancak sıvı çok miktarda ise görülebilir. Bu nedenle hastalarımızın “ kısırlık ultrasondan belli olur mu ?” sorusunun cevabı hiçbir zaman tam olarak evet değildir. Tüplerin değerlendirilmesi için, önce şüphe duymak, sonrasında da tanı yöntemleri olan Histerosalpingografi veya sonohisterografi yöntemlerinden hasta için uygun olanına başvurulmalıdır. Laparoskopi gibi kapalı cerrahiler ile de tüplere dışarıdan bakılarak bazı problemler fark edilebilir.
Tüpler iki tane olduğu için, kısırlık sebebi olabilmesi ancak her iki tüpün birden etkilenmesi ile oluşur. Tüplerin açılması ameliyatı oldukça zahmetli olup, başarı şansı yüzde 10-20 civarında olduğundan bu cerrahiden ziyade tüp bebek tedavisi tercih edilmektedir. Tüplerin normalden çok fazla genişlediği durumlarda içeride biriken iltihaplı sıvı rahim içerisine aktığından tüplerin bağlanması veya alınması tüp bebek tedavisindeki gebelik şansını arttıran bir unsur olabilir.

3 – Rahime ( uterus ) ait problemler;
Rahim, oluşmuş bebeğin tutunduğu ve geliştiği organ olduğundan kısırlık sebepleri taranırken mutlaka değerlendirilmesi gereklidir. Rahimin esas infertilitede çok dikkatle üzerinde durduğumuz kısmı endometrium yani rahim iç duvarıdır. Bu duvar doğru olgunlaşmazsa bebeğin tutunması mümkün olamaz. Rahime ait sorunlar doğuştan veya sonradan olabilir. Doğuştan olan sonrunlar, rahmin hiç olmaması veya az gelişmiş olması, rahmin oluşumu esnasında hatalı şekilde oluşmuş olması ( ki bunların içinde en sık bilineni rahim içerisinde perde yani uterin septum olmasıdır ) şeklinde kendisini gösterir. Sonradan oluşan sebepler ise rahim içerisinde polip veya myom gibi bir yapının olması, bir cerrahi sebebi ile ( en sık myom cerrahileri ) organın zarar görmesi veya alınması ile enfeksiyonlara veya temiz ortamda yapılmayan kürtajlara bağlı rahim içerisinde yapışıklıkların ( sineşi ) oluşmasıdır. Enfeksiyonlar cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar olabileceği gibi, tüberküloz gibi cinsel yolla bulaşmayan enfeksiyonlar ile de oluşabilir. Rahim ile ilgili bazı problemler ultrason ile tespit edilebilir, bazı problemlerin tespiti ve tedavisi için histeroskopi ve laparoskopi bazıları için ise açık cerrahi yöntemler uygulanabilir.
Rahim ile ilgili sorunlarda düzeltici ameliyatlar yapışıklıkların açılmasına yardımcı olabilir, doğuştan gelen bazı oluşum problemleri de cerrahiler ile düzeltilebilmektedir. Yine de rahimin hiç oluşmadığı veya rahim içerisinde, düzeltilemeyen ve gebeliğe kesin engel olacak hastalıklar için önerilebilecek tedavi, taşıyıcı annelik ile tüp bebek tedavisi olmalıdır.

4 – Rahim ağzına ( serviks) ait problemler;
Rahim ağzı yani serviks jinekolojik muayenede gözlemlenebilen bir organdır ve vajina ile rahim arasındaki bağlantıyı sağlar. Bu organ içerisindeki kanalın travma veya enfeksiyonlar neticesinde tıkanması servikal stenoz olarak adlandırılır ve spermin geçişi mümkün olmadığından hastayı kısırlık sorunu ile baş başa bırakır. Ayrıca, rahim ağzının ürettiği mukus yapılı bir salgı mevcuttur ve bu salgı spermlerden daha sğlıklı olanların içeriye geçmesine olanak sağlayacak şekildedir. Mukusa ait bozukluklar, hiçbir spermin geçişine izin vermeyerek yine kısırlık sebebi olabilir. Mukusa ait bozukluklar, hormon bozukluklarının bir sonucu olarak sıklıkla gözlemlenmektedir. Bazen de doğuştan serviks anomalileri görülebilir ve spermin içeriye geçişi mümkün olmayabilir.
Tedavide servikse ait tıkanıklıklar cerrahi ile aşılabileceği gibi, mukusa ait problemler hormonal hastalığın düzeltilmesi ile düzeltilebilir. Tüm serviks hastalıkları için bir diğer çözüm de, özel bir kateter vasıtası ile serviksten geçilerek yapılan aşılama ( IUI ) ve tüp bebek tedavisidir ( IVF ).

5 – Karın zarı ( periton)a ait problemler;
Bu grup hastalık içerisinde en sık gördüklerimiz endometriozis ve bağışıklık sistemi problemleridir. Endometriozis, rahim iç duvarı olarak adlandırılan endometrium dokusunun bulunması gereken rahim iç duvarı dışında bir yerde daha olmasıdır. Bu doku her aylık döngü ile birlikte büyümekte ve kanamaktadır. Yumurtalıklarda olduğunda çikolata kisti ( endomerioma ) adını alır. Endometriozis, yumurtalıkta yer kaplamasının yanı sıra, ürettiği toksik bazı maddeler sebebi ile hem sperm, hem yumurta, hem de embriyo yani hücresel safhada bebek için tehlikelidir. Eski yıllarda cerrahi ile endometriozis dokusuna müdahale ile fayda sağlanabileceği düşünülse de, yayılıcı özelliğinden dolayı tam bir tedavi sağlanamaması ve cerrahi uygulanan hastalarda gebelik başarısına çok az faydası olması sebebi ile günümüzde her hastaya cerrahi uygulanmasından vazgeçilmiştir.

6 – Bağışıklık sistemi ve pıhtılaşma sistemine ait problemler;
Bu grup, son teknoloji ile tespit edilmeye başlanan ve hala hakkında bir çok araştırmanın devam etiği hastalıkları barındırır. Bağışıklık sistemini etkileyen bazı hastalıklar sperm ve embriyoyu yabancı olarak algılayabilmekte ve saldırabilmektedir. Lupus gibi bazı hastalıklar, çok daha erken yaşlarda bulgu verirken, bazı bağışıklık anomalileri çok daha sessiz seyredebilir. Bu nedenle tekrarlayan tedavi başarısızlığında bağışıklık sisteminin taranması, önemle alınarak daha başarılı sonuçlar alınmasını sağlayabilir.

Pıhtılaşma sistemini etkileyen bazı durumlar da bebeği besleyecek ince damarları tıkayarak bebeğin tutunamamasına sebep olabilir. Bu durumların büyük bir kısmı, kadın hastanın doğuştan sahip oladuğu bazı genetik mutasyonlardır. Bu nedenle tekrarlayan tedavi başarısızlığında bu mutasyonların doğru taranması, önlem alabilmeyi ve sağlıklı sonuçlar elde etmeyi sağlayabilir.

• Kas dokusunda azalma (testosteron hormon azlığı sebebi ile)
• Bıyık ve sakalda azlık veya köselik (testosteron hormon azlığı sebebi ile)
• Kalçalarda kadın tipi yağlanma (ösrojen hormon baskınlığı sebebi ile)
• Göğüsten süt gelmesi yani galaktore ( prolaktin hormon fazlalığı sebebi ile)
• Sürekli uyuma hali, ciltte kuruluk, üşüme (tiroid hormon azlığı sebebi ile)
• Uyuyamama, sürekli terleme, gözlerde şişkinlik, çarpıntı hissi (tiroid hormon fazlalığı sebebi ile)
• İnmemiş testis öyküsü (testosteron hormon azlığı sebebi ile)
• Libido yani cinsel istekte azlık (testosteron hormon eksikliği sebebi ile)
• İdrarda yanma, genital bölgede yara, ağrı veya şişlik (cinsel yol ile geçirilen hastalıklar ve kanallarda hasar sebebi ile)
• Genital bölgeye darbe almak (testisin etkilenmesi sebebi ile)
• Genital bölgeye ait ameliyat olmak özellikle varikosel cerrahisi öyküsü ( cerrahi sonrası sperm üretimi bazen iyileşirken, bazen de kötüleşmektedir
• Kemoterapi alma öyküsü (testisin etkilenmesi sebebi ile)
• Testislerin normalden ufak olması
• Meninin çok az olması (testis sonrasındaki kanallarda problem olması sebebi ile)
• Menide kırık beyaz dışında bir renk görülmesi (cinsel yol ile geçirilen hastalıklar ve kanallarda hasar sebebi ile)
• Çocukluktan itibaren nefes darlığı, çabuk yorulma, kilo alamama (kistik fibrozise bağlı kanalların hiç olmaması sebebi ile)
• Sertleşme problemleri, boşalma problemleri (yeterli boşalmanın sağlanamaması sebebi ile)

• Sıcak basması veya ateş basması (yumurtalık rezervinin tükenmesi sebebi ile)
• Adet gecikmesi (yumurtlama bozuklukları sebebi ile)
• Aşırı tüylenme, akne, ciltte yağlanma (testosteron hormon fazlalığı ve polikistik over sendromu sebebi ile)
• Göğüsten süt gelmesi yani galaktore ( prolaktin hormon artışı sebebi ile)
• Sürekli uyuma hali, üşüme, ciltte kuruluk (tiroid hormon eksikliği sebebi ile)
• Uyuyamama, gözlerde şişkinlik, çarpıntı hissi, sürekli terleme (tiroid hormon fazlalığı sebebi ile)
• Hiç adet görmeme (menopoz, yumurtlama bozuklukları veya rahimin bulunmaması sebebi ile)
• Cinsel bölgede tüylenmenin olmaması (östrojen ve testosteron eksikliği sebebi ile)
• Meme gelişiminin az olması veya hiç olmaması (östrojen hormon eksikliği sebebi ile)
• Kötü kokulu vajinal akıntı, karın ağrısı, ateş (cinsel yol ile geçirilen hastalıktan dolayı tüplerin, rahmin ve rahim ağzının zarar görmesi sebebi ile)
• Çok uzun ve fazla miktarda adet görme (rahim veya hormon bozuklukları sebebi ile)
• Çok ağrılı adet görme yani dismenore (rahimde yapısal bozukluklar, endometriozis veya karın içi yapışıklıklar sebebi ile)
• Tekrarlayan gebelik kayıpları (genetik, tubalarda enfeksiyon, rahme ait problemler, bağışıklık sistemine ait problemler ve pıhtılaşma sistemine ait problemler, süt hormonu veya tiroid hormonu bozuklukları sebebi ile)
• İlişkide ağrı duyma yani disparoni (endometriozis, uterusa ait problemler, yapısal oluşum problemleri, karın içi yapışıklıklar sebebi ile)
• İlşikiye girememe yani vajinismus (yeterli sıklıkta cinsel ilişkiye girilememesi sebebi ile)

Hastalarımızdan en sık aldığımız sorulardan birisi “ kısırlık nasıl anlaşılır ” veya “ kısırlık muayenesi nasıl olur ” sorularıdır. Bu bölümde, temel bir değerlendirmenin neleri içerebileceğinden kısaca bahsedeceğiz:

Çiftin ilk değerlendirmesi mutlaka bir tıbbi öykü alınması ile başlamalıdır. Bu öykü, ya bir infertilite uzmanı tarafından alınmalı, ya da bir infertilite uzmanının hazırlamış olduğu detaylı formlar dikkatlice doldurulmalıdır. Hastanın hikayesi hiç bilinmeden istenecek tetkikler eksik veya gereksiz olabilir ve hastaları gereksiz yere hırpalayıp, araştırma sürecinin uzamasına ve bazen doğru tanıların konamamasına sebep olabilir.

Alınan infertilite öyküsü, çiftin biyolojik yaşlarından, infertilite süresine, gebelik öyküsünden, adet düzenine, kronik hastalıklardan, sigara kullanımına, çiftin akraba olup olmadığından, geçirilen ameliyatlara, alerjilere, aile öyküsünden, çocukluk öyküsüne kadar geniş bir yelpazede olmalıdır.

Tam bir öykü alımını takiben ilk yapılması gereken şey, kadın hastaya tam bir fizik muayene ve jinekolojik muayenenin yapılması, özellikle erkek infertilitesi düşünülüyor ise erkek hastaya da tam bir fizik muayene ve ürolojik muayenenin yapılmasıdır.

İnfertilite muayenesinde kadın hastanın muayenesini infertilite konusunda uzmanlaşmış bir kadın doğum uzmanı yapar. Kadın hasta için normal vajinal muayene ile dış üreme sistemi olan vajina ve iç üreme sisteminden serviks yani rahim ağzı değerlendirilir. Sonrasında serviksten özel bir metod ile rahme girilip girilmediğinin kontrol edilmesi infertilite uzmanı tarafından tedavi aşaması tamamlanmadan yapılır. Bu esnada bazı enfeksiyonların taranması için sürüntü veya smear taraması için sürüntü alınabilir. Sürüntü alınması ağrısız bir uygulamadır. Muayenede ayrıca, vajinal bir ultrason vasıtası ile rahim, rahim ağzı ve yumurtalıklar detaylı değerlendirilir, karın içerisinde gebeliğe engel ek bir durum olup olmadığı izlenir. Bu muayenede ultrasonun abdominal yani üstten yapılmamasının sebebi, kadın iç üreme sisteminin vajinal ultrasonla çok daha detaylı değerlendirilebilmesidir.

İnfertilite muayenesinde erkek hastanın muayenesini bir üroloji uzmanı yapar ve muayenede dış genital sistem değerlendirilir, bir yara veya gebeliğe engel teşkil edecek bir iz olup olmadığına bakılır, her iki testisin seviyesi, boyutu, şekli, kese içerisindeki ek yapılar değerlendirilir, alınan öyküdeki şikayetlere göre muayene detaylandırılarak tamamlanır.

İnfertilite için yapılabilecek çok sayıda test ve işlem mevcuttur ancak her kadın ve erkek hasta için her tetkiki yaptırmak fayda sağlamayabilir. O nedenle temel bir araştırmada yapılması uygun olabilecek tetkiklerin tamamını her iki hasta grubu için detaylı şekilde aşağıda özetledik:

Yumurtalıkların değerlendirmesine geçmeden önce yumurtalıklar ile ilgili temel bazı bilgileri bilmek, neyin neden yapıldığını anlamamıza çok yardımcı olacaktır. Yumurtalıklar kadın hastada yumurta rezervidir. Her kadın, belirli bir sayıda yumurta ile doğar ve tüm hayatı boyunca bu yumurtaları ya yumurtlamak yolu ile, ya da düzenli olarak bazılarını eleyerek harcar, kaliteli yumurtaların tükenmesinden bir süre sonra da hasta menopoza girer. Kadınlar ortalama 1 milyon yumurta ile doğsalar da bazı hastalar, ya genetik hastalıklar neticesinde, ya anne karnında yaşadıkları stresler ile daha düşük bir rezerv ile doğabilirler. Bazı hastalar da doğumdan sonra yumurtalıkların zarar gelmesi neticesinde rezervlerini daha hızlı harcayabilirler. Bu nedenle, her hastanın yaşına göre yumurta sayısı bir diğer hastadan farklı olabilir.

Yumurtalıklardaki yumurta durumunu belirleyen üç temel belirteç vardır:

Kadın hastanın yaşı, ultrasonda yumurtalıklarında kaçar antral folikül ( yani içerisinde yumurtalar içeren küçük kistçikler ) olduğu ve hormon analizi.

Ultrason:

Yumurtalıklarda kist veya kitle gibi yapılar olup olmadığı önemlidir, çünkü yumurtalık içerisinde yer kaplayan her lezyon yumurta gelişimini kötü yönde etkileyebilir. Ayrıca, az önce bahsettiğimiz antral folikül sayımı da çok önemlidir. Her kadının bir yumurta rezervi vardır ve düzenli olarak her gün bazı yumurtalar olgunlaşmak üzere kullanılmaya başlanılır. Bu yeni olgunlaşma sürecine giren yumurtalar ultrasonda görünür hale gelir ve antral folikül olarak adlandırılan foliküller olara görülür. Bu içi sıvı dolu minik kistçiklerin her birinde bir yumurta vardır ve herhangi bir günde kaç tane olduklarının sayılması çok önemlidir. Sayım için eskiden, 10mm altındaki ölçümler kabul edilirken, yeni sayım biçiminde 5mm ve altındaki büyüklükte olan foliküller yeni gelişmeye başlayacak olan yumurtları ifade eder ve esas 5mm ve altındaki kistçiklerin sayılması yol göstericidir. Ultrasonda eğer foliküllerde gelişim oluyor ancak yumurtlama olmuyorsa, belirli bir gelişim evresinde gelişmleri durmuş olan ve sıralı bir şekilde bütün yumurtalık yüzeyini doldurmuş çok sayıda eski folikül görülebilir, buna polikistik over görüntüsü denir, bu durum tedavi edilmelidir. Yumurtalıklarda hiç folikül görülmüyor veya çok az sayıda antral folikül izleniyorsa, bu da yumurtalık rezervinin düşmüş olduğuna işaret eder. Yumurtalıkların boyutlarında düşü varsa, bu da yumurtalıkların yeterince etkili çalışmadığının bir işaretidir.

Hormon analizi:

Yumurtalık değerlendirmesinde yapılan hormon analizinde de çeşitli hormonlar değerlendirilir. FSH, LH, E2 iyi bir yumurtalık rezervi beklenen hastalarda yeterli bir tercih olabilirken, 35 yaş ve üzerinde olan, ultrason görüntüsündeki antral folikül sayısı beklenenin altında olan ve tedavi planlanan hastalarda daha hassas değerlendirmelere ihtiyaç duyulur. Bu değerlendirmelerden en hassas olanı AMH testi, yani antimülleryan hormon testidir. Progesteron testi ise, tahmini yumurtlamadan sonra istenir ve yüksek bulunması yumurtlamanın olduğu lehine değerlendirilir.

Bu testlerin dışında, yumurtalıkların doğru çalışmasını bozabilecek olan prolaktin hormonu ve tiroid hormonu taramaları da yapılmalıdır. Tiroid bezine ait hastalıklardan şüphelenilirse tiroid bezinin daha detaylı testleri olan serbest T4 ve serbest T3 hormonları ve tiroid antikorları da yapılmaktadır. Bazı diğer özellikli hastalıklardan şüphelenildiğinde ( örneğin böbrek üstü bezine ait hastalıklar gibi daha nadir görülen hastalıklar ); İnhibin-B, DHEA-S, 17-OH Progesteron, serbest testosteron tetkikleri ek olarak istenebilir ve istenen testler birlikte değerlendirildiğinde anlam kazanır.

Yumurta sayısı iyi düzeyde tespit edilen hastalardan sadece yumurtlama düzensizliği olanlar çeşitli ilaçlar ile yumurtalıkların uyarılması neticesinde yumurta üretebilirken, yumurtalık rezervi sona gelmiş veya sadece sağlıksız yumurtaları kalmış olan hastalarda yumurta bağışı ile tüp bebek tedavisi önem kazanmaktadır. Sonuç olarak, sadece kadın ultrason yaptırarak yumurtalık rezervini bile tam olarak değerlendirmiş olmaz, tetkikler ve muayeneler bir bütün olarak anlamlıdır.

Dinamik testler:

Klomifen sitrat challange test veya GnRH analog uyarısı testi gibi testler, hastaya belirli dozda ilaç verilmesini takiben yumurtalıkların verdiği yanıtı takip eden dinamik testlerdir. İlacın adet döngüsünün belirli bir döneminde uygulanmasını takiben, seri urlasın takipleri ile yumurtalıklarda olgunlaşmaya başlayan folikül yani yumurta kistçiği sayısı takip edilerek yumurta rezervi ve ilaçlara yanıt hakkında bilgi edinilebilir.

Sağlıklı bir rahim bebeğin gelişimi için elzem bir organdır. Rahim içerisindeki endometrium denilen rahim iç zarının hormonların etkisi ile uyumlu ve doğru bir şekilde gelişmesi ve bu şekilde bebeğin tutunması için doğru zamanda uygun ortamı hazırlaması gerekir. Tüpler de yumurtalık ve rahim arasındaki bağlantıyı oluşturduğundan, yumurta ve spermin yolculuğunu sağlayacak, yumurta ve spermin karşılaşması sonrasında olaşacak embriyo yani hücresel safhadaki bebeğin tekrar rahme dönmesini sağlayacaktır. Bu nedenle rahim veya tüplerdeki herhangi bir bozukluk gebeliğin oluşumu ve devamını ciddi şekilde etkileyebilir.

Tüplerin ve rahmin değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılır, bu yöntemlerden bazıları sadece rahmi değerlendirirken, bazıları her ikisini de değerlendirebilir, bazısı organların iç kısmındaki boşlukları değerlendirirken bazıları dış kısmını değerlendirir. O nedenle hangi hastada kısırlık değerlendirmesi için hangi testin gerçekten gerekli olduğunu ancak uzman doktor belirleyebilir. Aşağıda her bir tetkik ve değerlendirmenin kısa bir tarifi, nasıl ve neden yapıldığı ile ilgili bilgileri bulabilirsiniz.

Ultrason: Ultrasonda rahme ait değerlendirilecek en önemli kısım rahim iç duvarı yani endometriumdur. Embriyo yani hücresel safhadaki bebeğin rahimde tutunduğu alan olan endometriumun doğru olgunlaşması çok önemlidir. Endometriumun kalınlığı ve görünümü çok bilgi verici olabilir. Ayrıca, rahme ait miyom, polip gibi yapısal problemler ve bu yapısal bozuklukların rahim iç duvarı ile yakınlığı ebatları gibi özellikler ultrason vasıtası ile değerlendirilebilir. Tüpler çok fazla genişlemedikçe ultrasonda değerlendirilemez, açık olup olmadıkları da anlaşılamaz. O nedenle, ultrason kısırlık taramasında tek değerlendirme aracı olamaz.

Histerosalpingografi ( Rahim filmi ):

Kısırlık araştırmasına başlanan hastalara istenen temel testlerden biridir rahim filmi. Bu nedenle; sorularına cevap olması için internet üzerinden alınan bazı yanlış bilgiler neticesinde hastalar gereksiz yere korkmaktadır. Bu konunun hassasiyeti sebebi ile soru cevap şeklinde rahim filmi hakkında bilinmesi gerekenleri detaylıca anlattık:

Rahim filmi nedir ? Özellikle rahim iç duvarı ve tüpleri değerlendirmek için çekilen bir filmdir.

Rahim filmi neden çekilir ? Rahim ve rahim ağzının iç duvarına ait doğumsal veya sonradan oluşmuş bozuklukları izleyebilmek, tüplerideki tıkanıklık veya bozulmaya bağlı aşırı genişlemeleri gözleyebilmek, tüplerin açık olup olmadığını tespit edebilmek için çekilmektedir.

Rahim filmi nerede çekilir ? Bir hastanenin radyoloji ünitesi veya radyoloji merkezinde çekilir. Çekimi yapacak olan kişi bir kadın doğum uzmanı veya radyolog olabilir, yine de bir kadın doğum uzmanı tarafından çekilmesi hasta için hemen her zaman daha konforlu olacaktır.

Rahim filmi nasıl çekilir ? Film grafisi alınan sert bir yatağa jinekolojik muayene olacakmış gibi hasta uzandırılır. Normal jinekolojik muayenede serviks yani rahim ağzını değerlendirmek için kullanılan spekulum denilen alet yerleştirilir. Sonrasında Rubin kanülü adı verilen bir alet vasıtası ile rahim ağzından içeriye filmde görülecek bir sıvı ( kontrast madde ) verilir. Bu sıvı önce rahim içerisini doldurur, sonra da eğer açık ise tüpleri doldurarak, karın içi boşluğuna az bir miktarda akar. Bu sıvı geçişi esnasında hastanın karın bölgesinin birkaç adet filmi yani grafisi çekilir. Bütün çekim yaklaşık 10 dakikalık bir süreçtir.

Rahim filmi ağrılı mıdır ? Rahim filmi rahim ağzının sabitlenmesi ve içeriye verilen sıvının tüplerden karın içerisinde sızması neticesinde bir miktar ağrı verebilir. Ancak bu ağrı çoğu zaman, adetin ilk gününde kasıklarda duyulan ağrıya benzer ve ağrının olduğu süre yarım ila bir dakikadır. O nedenle, çoğu zaman sadece işlem öncesinde ağrıyı azaltacak ve iç organları gevşetecek bir ilaç uygulaması ile film minimal ağrı ile çekilebilir. Yine de bazı hastaların ağrı eşiği çok düşük olabilir ve sedoanaljezi yani hafif anestezi altında da çekim gerçekleştirilebilir.

Rahim filmi ne zaman çekilir? Histerosalpingografi, teknik olarak adet dönemi haricindeki tüm dönemlerde çekilebilir. Adetli iken kan ve pıhtılar yanlış sonuçlara neden olabileceği ve rahim içerisindeki kanın karın içerisine itilmesine neden olacağı için çekim yapılmaz. Pratik uygulamada dikkat edilmesi gereken bir diğer konu da yumurtlama sonrasında filmin çekilmemesine özen gösterilmesidir çünkü film çekimi esnasında çok az da olsa radyasyon alındığından, hasta film çekiminden hemen sonra gebe kalırsa hücresel safhadaki bebek de bu radyasyonu almış olabilir. Çok az miktarda radyasyon alındığından bu durum gebeliğin sonlanmasını genellikle gerektirmez, yine de anne adayını ve bebeği böyle bir riske atmamak için yumurtlamanın doğru hesaplanması önemlidir. Uzman doktor, yumurtlama dönemini hesaplayarak sizin için uygun olacak film çekme aralığını belirleyecektir.

Histerosonografi ( Sulu rahim filmi ):
Sulu rahim filmi nedir? Hastaların infertilite araştırmasında kullanılabilen bir diğer test de sulu rahim filmidir, Sonohisterografi veya salin infüzyon sonografisi olarak da adlandırılır. Histerosalpingografi olan rahim filmi ile benzerlik gösteren bir testtir.
Sulu rahim filmi nasıl çekilir? Aynı şekilde jinekolojik muayene pozisyonuna alınan hastanın, rahim filmine göre daha basit bir teknik ile rahim ağzından içeriye steril su verilir. Rahim içerisine dolan su, karından bakılan ultrason vasıtası ile izlenerek, rahim iç duvarına ait sonradan oluşmuş veya doğumsal yapısal bozukluklar değerlendirilebilir. Yani sulu rahim filmi ultrason eşliğinde yapılır. Bu çekim muayene odasında yapılabilir ve hastaya radyografi çekilmez, bu nedenle tercih edilebilmektedir. Ancak yapılan ultrason ile tüplerin iç yapısı ve açık olup olmadığı değerlendirilemez ve rahim filmindeki gibi bir grafi sonucu alınamaz. Bu sebeple, temel infertilite araştırmasında hala rahim filminin yerini tutmamaktadır.

Histeroskopi:

Bir kamera vasıtası ile rahim ağzından girilerek rahmin içerisinin görülebilmesini ve müdahale edilebilmesini sağlayan bir ameliyat çeşididir. Standart ultrason değerlendirmesi ve rahim filmi ile net bilgi alınamayan hastalarda veya rahim iç duvarında bir rahatsızlıktan şüphe duyulursa, rahim iç duvarının net izlenebilmesi ve mümkünse sorunun düzeltilmesi için uygulanır. Ameliyathanede ve genel anestezi altında uygulanmaktadır. Bu metod ile rahim iç duvarı net izlenebilirken, tüplerin iç yapısı veya rahmin dış yapısı izlenemez.

Laparoskopi:

Halk arasında kapalı ameliyat olarak da adlandırılan bu cerrahi metod ameliyathanede genel anestezi altında uygulanır ve karın içerisine yerleştirilen kameralar vasıtası ile karın içerisindeki organlar net bir şekilde izlenebilir. Kapalı ameliyat denmesinin sebebi, hastanın karnının büyük bir kesi ile kesilmemesi, sadece birkaç adet delik vasıtası ile ameliyatın tamamlanmasıdır. Laparaskopi cerahisi ile rahim ve tüplerin dışarıdan görülebilmesi mümkün olur ve görülen sorunların gerekli durumlarda çözülebilmesini sağlar. Bu metodla ayrıca yumurtalıklara ait patolojiler de çözümlenebilir. Laparoskopi daha önceki yıllarda rutin olarak tüm infertil çiftlere önerilmiş olsa da, günümüz teknolojisi ile sadece gerekli hastalara uygulanmakta, tüm hastaların gereksiz yere ameliyat olmasının önüne geçilmektedir.

Küretaj veya endometrial biyopsi:

Rahim iç duvarı yani endometrium yapısı gebelik elde edilebilmesi için çok önemlidir. Tekraralayan tedavi başarısızlıklarında, tekrarlayan gebelik kayıplarında veya endometriumda düzensizlik izlenen durumlarda, hem tanı koymak, hem de bazı durumlarda tedavi amacı ile rahim iç duvarından örnek alınabilir veya rahim iç duvarı temizlenebilir. Alınan materyal, şüphe duyulan duruma göre patoloji, enfeksiyon hastalıkları ve bağışıklık sistemi yönünden değerlendirilebilir. Örneğin kronik endometrit yani rahim iç duvarının uzun soluklu iltihabı şüphesi duyulduğunda tanı koymanın tek gerçek yolu biyopsi yani örnek alınması ve incelenmesidir. Aynı şekilde rahim iç duvarındaki polipler bu metodla alınabilir.

Kısırlık, genetik hastalıklar ile birlikte görülebilen bir hastalıktır. Özellikle yumurtalık rezervi beklenenden erken tükenmiş hastalarda bazı genetik hastalıklar daha sık izlenmektedir. Ayrıca, rahim oluşumu ile ilgili bazı doğumsal hastalıklarda da genetik hastalıklardan şüphe duyulabilir. Tekrarlayan tedavi başarısızlıklarında, tekrarlayan düşük öyküsünde, embriyolarda tekrarlayan genetik anomali öyküsünde, aile öyküsünde mutlaka genetik analizler yapılmalıdır. İnfertilitede genetik testler, kromozom analizi olabileceği gibi, şüphe duyulan tek gen hastalıklarında gen taraması veya pıhtılaşma bozukluklarında pıhtılaşma faktörlerini üreten sistem ile ilgili genetik mutasyonların (genetik bozukluklar ) araştırılması şeklinde de olabilir. Önemli olan ilgili doktorun hasta görüşmesi ve muayenesi sonrasında varsa genetik hastalıklar ile ilgili şüphe duymasıdır. Bu nedenle, doğru hasta grubuna doğru tetkikler yapıldığında, hastaların doğru danışmanlık hizmeti alması başarıyı ciddi şekilde arttıracaktır.

Bu grup analiz, kadın hastanın daha ziyade genel sağlık durumunun gebeliğe elverişli olup olmadığının araştırılmasını hedeflemektedir. Özellikle ciddi hastalık öyküsü bulunan veya 45 yaşını doldurmuş bireylerde rutin taramalar, tespit edilecek muhtemel sorunların gebelik öncesinde çözümlenmesi ile aşılabilir ve gebeliğin oluşumu ile seyrini dramatik şekilde düzeltebilir.

Genel araştırmalar içerisinde hastanın kan grubu, kan sayımı, AST ve ALT gibi karaciğer testleri, üre, kreatinin ve BUN gibi böbrek analizleri, kan şekeri ve HbA1c gibi diyabet ile ilgili testler, boy ve kilo analizi ile vücut kitle indeksinin belirlenmesi, gerekli durumlarda Dahiliye ve Kardiyoloji gibi birimlerden gebeliğe engel bir durm olup olmadığına dair görüş alınması gibi değerlendirmeler mevcuttur. Özellikle Kuzey Kıbrıs’taki ilgili yasalarca, 45 yaş ve üzerinde tüp bebek tedavisi uygulanacak her kadın hastanın bu sağlık taramasından geçmiş olması istenmektedir.

Ayrıca, kadın hastamızın gebelik öncesinde anne ve bebek sağlığı için bilinmesi gereken bazı enfeksiyonlar için taranmış olması önemlidir. Hepatit B, Hepatit C, HIV, Sfiliz ( Frengi ), Toksoplazma, Rubella, CMV ( Sitomegalovirüs ) gibi bazı enfeksiyonlar hastanın sağlığı açısından taranmalıdır.

Kadın hastalarda gebelik öncesi servikal smear taraması da önerilen testler arasındadır.
Kadın hastalarda genital sürüntü örneğinde Klamidya ( Klamidya trachomatis ) antijeni veya antikoru taraması sadece şüphe duyulduğunda istenen bir tarama olup, her Klamidya testi de aynı güvenilirlikte sonuç vermediğinden, hasta ve tetkikin doğru seçilmesi çok önemlidir. Cinsel yol ile bulaşan bir hastalık testi pozitif çıkan veya şüphe duyulan hastalarda bel soğukluğu etkeni olan Gonore ( Neisseria gonorrhea ) taraması da yapılmaktadır.

“Kısırlık erkekte nasıl anlaşılır ?” sorusunun belki de en temel testi sperm analizi yani spermiyogramdır. Erkeklerde sperm örneği verme ve değerlendirilme düşüncesi bazen stresli olabilir. Bu nedenle, sperm analizi ile ilgili temelde bilinmesi gereken tüm detaylı soru cevap şeklinde hazırladık:

Sperm analizi nerede yapılır ? Sperm analizi, gelişmiş normal laboratuarlar ve tüp bebek merkezlerindeki androloji laboratuarlarında yapılır. Normal laboratuarlarda bu testi yapan kişi genellikle bir laborant iken, tüp bebek merkezlerinde bu testi yapan kişi bir embriyologdur. Embriyolog bu işte uzmanlaşmış olduğu ve çok daha sık sperm değerlendirdiği için, embriyolog tarafından değerlendirilmiş testler her zaman daha güvenilir olarak kabul edilmektedir. Yine de, sperm testini sıklıkla yapan laboratuarlarda da, güncel kriterlere göre değerlendirme yapan uzman laborantlar mevcuttur. “ Sperm analizi hangi bölümde yapılır ?” sorusunun cevabı da aslında az önceki cevapta mevcuttur. Yani üroloji veya infertilite uzmanı tarafından değerlendirilen erkek hastadan istenen sperm testi mutlaka bir androloji laboratuarına ya da standart laboratuarda yapılır.

Sperm örneği nasıl verilir ? Sperm örneği, kendi kendisine örnek verebilen hastalarda mastürbasyon yolu ile sağlanır. Bu örneğin verileceği yer önemlidir. Sperm analizinin değerlendirmesi ilk 20 dakika içerisinde başladığından, hastanın örneği tercihan, örneğin değerlendirileceği laboratuarda vermesi istenir. Örnek eğer evde verilecekse, örneğin verileceği steril kap önceden hastaya verilmeli, ve örnek en geç 30 dakika içerisinde laboratuarda olmalıdır. Daha uzak mesafeden örnek getirmek, sonucu kötü yönde etkileyeceği ve doktoru yanlış yönlendirebileceği için yapılmamalıdır. 1 saatten uzun sürede gelen örnekte bazı bilgiler değerlendirileme, 3 saatten uzun beklemiş örnekte ise sperm hareketliliği yanlış sonuç verecektir. Bu nedenle, mümkün mertebe örneğin değerlendirme yapılacak ünitede verilmesi istenmektedir. Özellikle tüp bebek merkezlerinin ve gelişmiş laboratuarların sperm örneği verilebilmesi için özel bir odası bulunur. Bu odada genellikle bir koltuk, örnek verilebilmesini kolaylaştıracak DVD, TV, dergi gibi materyaller, duş ve lavabo bulunur. Kendi kendine örnek vermekte zorlanan hastaların bazı durumlarda eşlerinin de odaya girmesine izin verilir.

Örneğin verilmesi istenen kap erkek hastaya teslim edilirken, hastanın cinsel perhiz süresi gibi bazı detaylar da alınır ve kabın üzerine hastanın ismi ile birlikte kaydedilir. Örnek verilmesi öncesinde ideal cinsel perhiz süresi 2-4 gün olup maksimum perhiz süresi 7 gündür. Bu sürenin üzerinde perhizi olan hastalarda sperm normalden daha kötü sonuçlar vereceğinden doğruyu yansıtmayacaktır, bu nedenle örnek için randevu verildiğinde perhiz süresine dikkat edilmelidir. Örnek verilmesi esnasında dikkat edilmesi gereken en önemli unsur, odaya geçtikten sonra hastanın tüm boşalma sıvısını kabın içerisine biriktirmesidir. Dışarıya boşalma, meni miktarını etkileyeceğinden sperm sayısı gibi önemli bilgilerde hatalı kararlara neden olabilir. Örnek verilmesinde bir diğer dikkat edilmesi gereken unsur da, meninin konduğu kaba başka hiçbir şeyin karışmamasıdır. Bu nedenle, kayganlaştırıcı jel, sabun gibi spermi etkileyen hiçbir ürün örnek verilmesi esnasında kullanılmamalıdır. Örnek kaba konduktan sonra, ya odada bulunan özel kutuya bırakılır, ya da laboranta veya embriyologa teslim edilir.

Sperm testi nasıl yapılır ? Sperm analizi, hasta kabı teslim ettiği andan itibaren başlar. Önce örneğin miktarı, rengi kokusu gibi fiziksel özellikleri belirlenir, sonra meninin sıvılaşma yani likefaksiyon süresi belirlenir. Menide koagülasyon yani pıhtılaşma olup olmadığı değerlendirilir. Meni içerisindeki sıvıda fruktoz ve pH değeri gibi bazı kimyasal özelliklere bakılır. Meni içerisinde sperm hücrelerinin değerlendirilmesinde ise, spermin sayısı ve konsantrasyonu, sperm hareketliliği, sperm yapısı ve sperm canlılığı gibi bazı özellikler detaylı incelenir. Sperm hücreleri haricinde, menide olgunlaşmamış spermler ve lökosit adı verilen bağışıklık sistemi hücrelerinin olup olmadığına ve varsa miktarına da bakılır. Sperm testi değerlendirmesi en az birkaç saat alan detaylı bir analizdir.

Sperm analizinde normal değerler nedir ? Sperm testinde normal değerler Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenmekte ve dönem dönem bu bilgiler güncellenmektedir. Bu nedenle, sperm örneğini değerlendiren merkezin en güncel bilgiler ile analiz yapması önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) son güncellemesini 2010 yılında yapmış olup, en güncel değerlendirmeleri aşağıda özetledik.

Sperme ait değerlendirmeler şunlardır: Toplam sperm sayısı 39 milyon veya üzerinde, 1 ml’deki sperm konsantrasyonu da en az 15 milyon olmalıdır. Sperm hareketliliği değerlendirilirken ileriye doğru hızlı ve yavaş ilerleyenlerin oranı en az %32, ileriye doğru hareket edenler ile yerinde hareketlilerin oranı en az %40 olmalıdır. Spermde canlılık oranı en az %58 olmalıdır. Spermin yapı değerlendirilmesinde ise tamamen normal sperm oranı en az %4 olmalıdır. Ayrıca sperm hücrelerinde birbirine yapışarak pıhtı oluşturma izlenmemelidir.

Meniye ait fiziksel ve kimyasal değerlendirmeler de şunlardır: Meni miktarı 1.5ml veya üzerinde olmalıdır. Ph 7.2 veya üzerinde, lökosit miktarı ml başına 1 milyonun altında, sıvılaşma 1 saatin altında olmalıdır. Meni yani semen sıvısındaki çinko, früktoz ve glukozidaz seviyeleri de belli bir limitin üzerinde olmalıdır.

Sperm testi sonucu nasıl yorumlanır ? Normal olarak belirlenmiş sperm değerlerinin dışındaki tüm durumlar, sperm testi bozukluğu olarak kabul edilir. Görülen her sperm problemi, ikinci bir sperm analizi daha yapılarak kalıcı bir problem olup olmadığı teyit edilmelidir çünkü bazı durumlar sperm üretimi ve olgunlaşmasını geçici bir dönem etkileyebilmekte ve bir analizde görülen bir sorun bir sonraki analizde çıkmayabilmektedir.

Sperm sayısında azalma oligozoospermi veya oligospermi, hiç sperm hücresi olmaması azoospermi, hiç meni olmaması aspermi, örnekteki ilk incelemede sperm izlenmezken santrifüj sonrasında sperm bulunması kriptozoospermi veya kriptospermi olarak adlandırılır. Spermde hareketliliğin düşük olması astenozoospermi veya astenospermi, sperm yapısının beklenenden düşük oranda normal izlenmesi teratozoospermi veya teratospermi, sperm canlılığının beklenenden az olması nekrozoospermi veya nekrospermi olarak tariflenmektedir. Ayrıca bu durumları kombinasyonu olan durumlar da mevcuttur. Örneğin hem sayının hem hareketliliğin düşük olması oligoastenozoospermi veya oligoastenospermi, hem sayının hem normal sperm oranının düşük olması oligoteratozoospermi ya da oligoteratospermi, hem sayı hem yapı hem de hareketliliğin normalin altında izlendiği durum ise oligoastenoteraozoospermi veya oligoastenoteratospermi yani OATS Sendromu olarak tariflenir.

Her bir durumun sebepleri bir diğerininkinden farklı olduğu için sperm analiz sonuçları bir infertilite doktoru tarafından değerlendirilmeli ve şüphe duyulan konu ile ilgili araştırma derinleştirilerek mümkün ise tedaviye geçilmelidir.

Fonksiyonel sperm nedir ? En sık sorulan bir diğer soru da fonksiyonel sperm sayısı hesplanmasıdır. Özellike aşılama yani IUI tedavisi için, ileriye doğru hareketli sperm toplam sayısının hesaplanması ve bu sayının 5 milyon üzerinde olması istenir. Eğer örnekteki toplan ileriye doğru hareket eden sperm sayısı bu değerin altında ise, aşılama ile başarı şansı çok düşük olacağından hastaya aşılama yerine tüp bebek tedavisi önerilmelidir.

Sperm fonksiyon testi nedir ? Bu testler sperim analizinden farlı olup, sperm hücresinin işlevselliğini yani asıl amacı olan dölleme aktivitesini gerçekleştirmek için sahip olması gereken özelliklere sahip olup olmadığını test etmektedir. Postkoital test, İn vitro mukus penetrasyon testi gibi testler spermi servikal yani rahim ağzına ait mukus içerisinden geçip geçemediğini test etmektedir. Zona bağlanma testleri spermin yumurta çevresindeki zona tabakasını delip delemediğini test etmektedir. Bir diğer test grubu da spermin genetik yapısını değerlendiren testler olup ( sperm DNA hasar testi ) bunlar içerisinde en popüler olanı TUNEL testtir ve sperm hücreleri içerisinde hasarlı DNA yapısına sahip sperm oranını tespit etmektedir. Tüp bebek tedavisi ve ICSI tedavisi ile spermin mukus içerisinden geçmesi ve spermin yumurta içerisine girmek için zonayı delmesi gerekmediğinden, bu iki test grubunun, tedavi alacak hastalara yapılmasının bir anlamı olmayabilir. Yine de, gerekli durumlarda sperm DNA sağlamlığının değerlendirilmesi hala yol gösterici olmaktadır.

Erkek hastada sperm üretiminde sıkıntı izleniyorsa veya muayenede hormonal bir bozukluktan şüphelenildi ise hormon analizi istenebilir. Erkek hastada FSH, LH ve testosteron hormonlarının bakılması, sorunun testisin kendisinden mi yoksa farklı bir sebeple mi oluştuğunu anlamamıza yardımcı olabilir. Ayrıca prolaktin yani süt hormonu ve tiroid hormonlarından TSH bozukluklarında da sperm üretimi etkilenebildiğinden bu hormonlar da taranmaktadır. Tiroid ile ilgili bir problem düşünülürse tiorid bezine yönelik diğer hormonlar olan serbest T4 ve serbest T3 hormonları ile tiroid antikorları da taranabilir.

Erkeklerde özellikle genetik bazı hastalıklar sperm üretimini ciddi şekilde etkileyebilmektedir. Bu hastalıklar, nesiller arasında aktarılabildiği için de sadece kısırlık sebebi olmakla kalmayıp, bazı durumlarda ailenin birçok bireyinde aynı soruna sebep olabilir. Tekrarlayan tüp bebek tedavisi başarısızlıklarında, spermin yumurtayı hiç döllemediği veya embriyo gelişiminin geride kaldığı durumlarda, embriyolarda tekrarlayan genetik anomali öyküsünde, eşte tekrarlayan düşük öyküsünde, ailede kısırlık öyküsünde mutlaka genetik analizler yapılmalıdır. Kısırlık araştırmasında genetik testler, kromozom analizi de olabilir, erkek cinsiyetini belirleyen Y kromozomuna ait kırılma bozyuklukları için Y kromozom mikrodelesyon analizi de olabilir, tek gen hastalıklarından şüpheleniliyorsa tek gen taraması araştırılması da olabilir. Bir diğer araştırma da direkt sperm örneğinde genetik tarama yaparak sperm DNA hasarı oranının bulunmasıdır. Bir diğer analiz olan sperm FISH testi de, belirli kromozomlara ait spermdeki sayı bozukluklarını taramaya yönelik bir araştırmadır. Yani, “ kısırlık spermden anlaşılır mı ?” sorusunun cevabı her zaman “ evet ” değildir. Her hastaya her testin yapılması da çoğu zaman gereksizdir. Esas önemli olan, hastanın bilgilerini doğru değerlendiren bir infertilite uzmanının görüşleri doğrultusunda gerekli testlerin yapılmasıdır. Doğru analizler, hastaların doğru yönlendirilebilmesine ve doğru tedavileri almasına olanak sağlar.

Erkek hastanın spermi tedavide kullanılacaksa, sperm ile birlikte hem laboratuara, hem kadın hastaya, hem de bebeğe enfeksiyon geçişini önlemek için bazı hastalıklar rutin olarak taranmaktadır. Rutinde taranması zorunlu olan hastalıklar Hepatit B, Hepatit C, HIV ve Sifiliz ( Frengi ) olarak özetlenebilir. Ayrıca erkek hastaya ait kan grubu gibi datalar da kayıtlar için istenebilmektedir. Erkek hastada spermin üretimi esnasındaki bazı enfeksiyonlar da meniye geçebildiği için, sperm analizinde veya hasta değerlendirmesinde şüphe duyulursa Klamidya ve Gonore gibi ( bel soğukluğu ) hastalıklar için araştırmalar yapılabilir.

İnfertil bir çiftin, hastalığın kendisine ait psikolojik baskı hissetmesi ve ruhsal durumda çökkünlük hissi sıklıkla görülen bir durumdur. Öncelikli olarak çiftin, bu durumu ailesinden ve çevresindeki diğer insanlardan saklamaya çalışması ciddi bir baskı oluşturmakta, bu baskı ile depresyon, anksiyete yani panik bozukluklar, öfke, çiftler arasında iletişim sorunları sıklıkla görülmektedir. Çiftler arasında cinsel ilişkinin çocuk yapmak için bir göreve dönüşmesi, birbirlerini suçlama veya yetersiz hissetme duygusu da, sıkıntılı bir dönem geçiren çiftin ilişkisinin de gereksiz yere yıpranmasına neden olabilir. Kadın hastalarda ziyade erkeklerde, kısırlık psikolojisi ile konuyu konuşmaktan veya bir uzman veya danışmana başvurmaktan kaçınma sıklıkla görülmektedir.

Çiftimizin geniş ailesinin de konudan haberdar olması ile duruma dahil olması, zaten yıpranmış olan çiftlerin daha ciddi bir baskı altında kalmasına neden olmaktadır. Kısırlık psikolojisi altında olan çiftimiz, tüm bu çevresel etkilerle, etraflarındaki hamile ve çocuklu insanlardan uzak durabilir, yetersizlik ve kızgınlık duyguları altında yalnızlaşabilir ve bazen her şey anlamını yitiriyormuş gibi gelebilir.

Tüm araştırma ve tedavi sürecinde, çiftlerin danışmanlık hizmeti almaktan çekinmelerinin çeşitli sebepleri vardır. Bunlar; danışmanlığa ihtiyaç hissetmeme, konuyu konuşmak istememe, kendilerine kızılmasından veya acınmasından endişe duyma şeklinde özetlenebilir. Bu nedenle, tedavi süreci ve öncesinde danışmanlık desteği alan çiftlerin oranı yaklaşık %20 civarındadır ve bu grupta çiftlerin çok daha uyumlu olduğu, bunun neticesinde de daha az strese mağruz kaldıkları izlenmiştir. Özellikle ilk kez tedavi görecek hastalarda, genç hastalarda ve uzun süredir kısırlık şikayeti ile baş eden çiftlerde stres çok daha fazladır.

Kısırlığın psikolojik etkilerinin yanında kısırlık tedavisinin de psikolojik etkileri vardır. Hem erkek, hem de kadın hastada embriyo oluşturulması ve embriyo transferi zamanında duygusal yakınlık ve umut artmakta iken, tedavi süreci tamamlandıktan sonraki test gününü bekleme döneminde stres giderek artmaktadır. Gebeliğin elde edilmesi durumunda sorun zaten çözümlenmiş olacaktır. Ancak gebeliğin elde edilememesi durumunda hem kadın hem de erkek hastada depresyon bulguları oluşacaktır. Bu bulgular, erkekte yaklaşık bir aylık bir sürede gerilerken, ek bir önlem alınmazsa kadın hastada en az 6 ay sürecektir. Bu durum, kadın hastanın kısırdöngüye girmesine ve gebe kalma şansı olmasına rağmen, bir adım daha atamamasına neden olacaktır.

Çiftin tedavi süreci de tamamen farklı bir duygu yelpazesi ortaya çıkartmaktadır. Stres direkt olarak tedavi başarısını azaltmasa da, tedavi uyumunu ve dikkati azaltan stres hormonları sebebi ile başarıyı etkileyebilmektedir. Stresin azalması ise başarı performansını kesinlikle arttırmaktadır. Bu nedenle, sadece kısırlık araştırmasında değil, tedavi süreci ve sonrasında da hastaların doğru desteği ve yönlendirmeleri almaları hem başarıyı %15’e kadar arttırmakta, hem de çiftlerin süreçleri mümkün mertebe yıpranmadan atlatmasını sağlamaktadır. Hastaların tıbbi desteği doktorlarından alırken, manevi destek ve doğru yönlendirmeyi de güven duyabilecekleri danışmanlarından alabilmeleri bu nedenle önemlidir.